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宁波好顺物流有限公司诉阳光财产保险股份有限公司宁波市分公司财产损失保险合同纠纷案
发布日期:2019-03-25浏览次数:字号:[ ]

宁波好顺物流有限公司诉阳光财产保险股份有限公司宁波市分公司财产损失保险合同纠纷案

——获赔工伤保险后雇主责任保险赔偿金额度如何判定

编写人:宁波市中级人民法院 毛姣 施晓

 

【关键词】雇主责任险、损失填补原则、工伤赔偿金

【裁判要旨】

雇主在实际获得社会保险行政部门赔付的工伤赔偿金前提下,根据损失填补原则,有权向承保雇主责任保险的保险公司主张扣除上述工伤赔偿金后的损失。雇主不得因投保雇主责任险而获利。

【案例索引】

一审:浙江省宁波市鄞州区人民法院(2018)浙0212民初4537号

二审:浙江省宁波市中级人民法院(2018)浙02民终3039号

【相关法条】《保险法》第六十五条第四款;

《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、第三十九条;

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》;

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(四)》第十九条第二款。

【基本案情】

上诉人(原审被告):阳光财产保险股份有限公司宁波市分公司(以下简称阳光保险公司)

被上诉人(原审原告):宁波好顺物流有限公司(以下简称好顺公司)

好顺公司在阳光保险公司为其雇员案外人张马标等驾驶员投保了雇主责任保险,其中死亡/伤残费用的保险金额为500000元,医疗费用的保险金额为50000元,住院医疗费用的保险金额为10800元;保险期限自2017年7月11日至2018年7月10日。2017年7月20日,张马标驾驶浙B8S290号重型半挂车辆在杭州返回宁波途中被发现死于车中,经公安机关调查,排除刑事案件。2017年8月10日,好顺公司与张马标的法定代理人就张马标死亡一事达成赔偿协议,由好顺公司赔偿张马标死亡赔偿金、丧葬费、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等合计人民币816412元。好顺公司已将上述赔偿款全部支付给张马标的法定代理人。宁波市北仑区(开发区)社会保险管理中心于2017年8月7日出具《工伤保险一次性待遇核准结算表》,核准好顺公司员工张马标死亡工伤赔付款项702992元,之后向好顺公司支付了该笔款项。

【裁判结果】

浙江省宁波市鄞州区人民法院经审理判决:阳光保险公司支付好顺公司保险赔偿金500000元,于判决生效后十日内履行完毕。

一审宣判后,阳光保险公司不服,向宁波市中级人民法院上诉。二审法院经审理判决:一、撤销浙江省宁波市鄞州区人民法院(2018)浙0212民初4537号民事判决;二、上诉人阳光财产保险股份有限公司宁波市分公司于本判决发生法律效力之日起七日内支付被上诉人宁波好顺物流有限公司保险赔偿金113420元;三、驳回被上诉人宁波好顺物流有限公司的其他诉讼请求。

【裁判理由】

浙江省宁波市鄞州区人民法院认为:本案中,虽然原告对于投保单的形成过程以及投保单中所加盖的原告单位印章提出异议,同时也不认可被告所提交的保险责任条款,但对于向被告投保了雇主责任保险无异议,也并没有否认所盖公章的真实性,故对原、被告之间的雇主责任保险本院予以确认。同时,原告的雇员驾驶员张马标在外出工作途中死亡、原告与死者方法定代理人达成赔偿协议并已履行了赔付义务等事实可予认定。存在的主要争议是:一、本案是否符合保险责任条款第三条规定情形即张马标死亡是遭受意外事故或因患有职业病所致;二、如属于责任免除情形,被告是否履行了免责条款明确说明义务;三、如不能适用责任免除,被告应如何承担赔偿责任……关于争议问题三,被告不能免责的情形下,如何承担赔偿责任。鉴于被告不能基于免责条款的约定而免责,故被告应在保险责任限额内予以赔偿。虽然被告对原告已经赔偿的项目及金额不予认可,同时提出应先向社会保险行政部门申请工伤认定及赔偿。但雇主责任保险的投保人与受益人之间一般是雇佣关系,在雇员受伤、致残或死亡后雇主先承担赔偿责任再依据雇主责任保险转嫁风险获得赔偿,属于商业保险范畴。而工伤保险属于社会保险,属于强制保险范围。二者可以并行不悖。雇主责任保险中只要产生保险责任,投保人因此进行了赔偿的,可据此向保险公司主张理赔。被告的抗辩主张显然缺乏法律依据支撑,本院不予采信。张马标死亡是不争的事实,且死亡赔偿金等赔偿项目远远超出赔偿限额500 000元,而原告已经向张马标家属赔偿80多万元的赔偿款,故原告要求被告赔偿500 000元,本院予以支持。

浙江省宁波市中级人民法院认为:根据双方当事人的诉辩主张,本案的争议焦点为:一、阳光保险公司雇主责任保险条款(2011版)的责任免除条款是否对好顺公司有约束力;二、阳光保险公司尚需支付好顺公司的保险赔付金为多少……关于争议焦点二,本院认为,好顺公司按规定为其员工张马标参加工伤保险,同时,为张马标向阳光保险公司投保雇主责任险,雇主责任保险是保险人在保险合同期间内,凡被保险人的雇员,在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡,对被保险人因此依法应承担的经济赔偿责任,其中并未约定阳光保险公司有权以好顺公司已参加工伤保险为由拒绝向好顺公司承担保险赔付责任,故好顺公司仍有权要求阳光保险公司承担雇主保险责任。关于保险赔付数额问题。本院认为,雇主责任保险作为责任险,属于财产责任险范畴,保险标的为雇主对雇员的经济赔偿责任,应遵循损失填补原则,现好顺公司已经通过工伤保险获得赔付款项702 992元,而好顺公司向死者近亲属赔付款项为816 412元,可知好顺公司因其雇员张马标死亡而实际承担赔付113 420元的责任,该赔付责任又在涉案雇主责任因雇员死亡而需承担的赔偿限额内,故阳光保险公司应向好顺公司支付保险赔偿金113 420元。好顺公司要求阳光保险公司全额支付死亡赔偿金500 000元理由不充分,本院不予支持。         

【案例注解】

在审理保险合同纠纷案件过程中,有一种常见情况是,雇主除为雇员缴纳工伤保险费之外,还为自己另行购买雇主责任保险,以便最大限度地减少雇主因向雇员赔付而产生的实际损失。雇主与遭受人身损害的雇员或其有权代表人进行协商后完成了先行赔付后,在雇员不持异议前提下,雇主往往直接受领社会保险行政部门支付的相应工伤赔偿金。在此情形下,雇主还会向承保了雇主责任保险的保险公司主张按照雇主向雇员支付的赔偿金总额进行全额赔付。而保险公司则往往主张其应赔付的雇主责任保险赔偿金额应当是在其承保的保险责任范围中扣除雇主代为领取的工伤赔偿金之后的剩余金额。由此产生涉案争议。法院关于雇主责任保险的赔偿金额度的司法认定存在以下两种不同的选择:一是选择适用兼得原则,认定雇主可获得社会保险行政部门及保险公司的“双赔”;二是选择适用损失填补原则,认定雇主能获得的赔偿范围仅限于由其实际支出的金额,理应扣除获得的工伤赔偿金额。各法院对这一争议问题的裁判思路不一,容易造成实务中同案不同判现象,产生不利社会效果,笔者倾向于适用损失填补原则进行裁判,具体分析如下:

一、兼得原则的法理与适用弊端

兼得原则是指,工伤保险与商业保险并行不悖,当事人获得社会保险行政部门及保险公司的双重赔偿并无不当。适用兼得原则进行裁判有一定的法理基础。首先,理论上说,工伤责任保险的赔付对象(受益人/被保险人)是雇员,而雇主责任保险的受益人/被保险人往往是雇主,二者获赔的对象不同。其次,雇员获得工伤赔偿的依据是《工伤保险条例》以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》,而雇主责任保险相关依据是《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》),二者的请求权基础不同。再次,工伤保险是社会强制保险的一种,而雇主责任保险是商业险的一种。对于承包了雇主责任保险的保险公司而言,无论相关雇员遭受的人身损害是否被社会保险行政部门认定系属工伤,即无论雇员能否获得工伤保险赔偿金,只要符合合同约定,该保险公司均应承担商业险项下赔付责任。第四,《保险法》的立法初衷是为保护劳动者权益,无论雇主是否获得“双赔”,不影响雇员的利益。甚至如果雇主能够获得“双赔”,大多数雇主也更愿意让利一部分给劳动者,反而维护了劳动者的权益。最后,关于在雇员同意情况下雇主受领工伤保险赔偿金后能否全额获赔雇主责任保险赔偿金的问题,现行法律法规对此均未作明确规定,根据“法无禁止即允许”原则,获得“双赔”并不存在法理上的障碍。

然而,适用兼得模式存在的现实弊端不容忽视。一方面,虽然理论上,工伤保险的保险受益人是雇员,但现实操作中,该类赔偿金通常由社会保险行政部门直接交付给雇主,至于雇主是否转交给雇员,社会保险行政部门一般不会主动干预。该现实情况造成工伤保险与雇主责任保险的赔付对象实质上具有同一性。事实上,这种约定俗成的操作方式有其现实合理性:从社会保险行政部门角度来说,由雇主代雇员领取减少了社会保险行政部门的工作量。这主要是因为工伤保险多是雇主代雇员缴纳,雇主对获得赔付的方式方法和具体流程更为熟悉,沟通更为顺畅。且雇主的联系方式齐全,也便于社会保险行政部门进行身份核实,并及时通知。从雇员的角度来说,由雇主代发甚至先行赔付一定程度上减免了雇员的奔波之苦。第二,从社会效果来看,获得“双赔”会产生雇主因雇员发生人身损害而获利的情形,易产生负面社会影响。而一旦雇主获得“双赔”成为惯例,雇员极易心态失衡,故也存在雇主与雇员因保险可得利益分配问题而矛盾升级的可能性。对于保险公司而言,一旦雇主获得“双赔”成为行业惯例,承保雇主责任保险的风险必然增加,保险费必然提升,由此引发部分雇主不再愿意投保该类险种,长此以往,险种的缩减可能会影响到保险业的健康、良性发展,也影响到雇主的切身利益。

二、损失填补原则的正当、合理性论证

损失填补原则是指,雇主在实际取得社会保险行政部门交付的工伤保险赔偿金之后,其仅有权向承保雇主责任保险的保险公司主张赔付实际损失金额,即,必须扣除上述工伤保险赔偿金金额,不可获得“双赔”。

(一)适用损失填补原则与现行法律规定相一致

《保险法》第六十五条第四款规定,责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。细究起来,该款显著强调了一个要点,即责任保险的责任承担主体是保险人对第三人。细化到雇主责任保险,该保险的责任承担主体应是雇主对雇员。而工伤保险属于社会保险的一个分支。根据《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社会保险法》)第三十八条、第三十九条规定,因工伤发生的费用,部分按照国家规定从工伤保险基金中支付,部分应由用人单位(雇主)支付。其中,出现包括“因工死亡,其遗属领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金”情形在内的九类情形的,相应的赔偿金费用应从工伤保险基金中支出。而根据《社会保险法》及《工伤保险条例》可知,社会保险基金的收集渠道较广,县级以上人民政府提供的经费支持也是社会保险基金的重要组成部分。也就是说,由社会保险基金支出的,相关责任承担主体不应认定为雇主。根据《社会保险法》第三十九条,应由雇主负担的费用仅包含:治疗工伤期间的工资福利;五级、六级伤残职工按月领取额的伤残津贴;终止或接触劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。该三种类型的赔偿金不属于社会保险赔付范畴,理应由雇主负担。本案中,张马标因工死亡,依法应由其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、死亡补助金等均系应从社会保险基金中支出的款项。社会保险行政部门核准实际应赔付的702992元工伤保险赔偿金不属于雇主对雇员应承担的责任,也即不符合《保险法》关于责任保险项下的适用情形。适用损失填补原则,将应由社会保险基金支出的赔偿金与应由雇主负担的赔偿金显著区分开来,符合上述现行法律规定。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十九条,第二款规定,财产保险事故发生后,被保险人就其所受损失从第三者取得赔偿后的不足部分提起诉讼,请求保险人赔偿的,人民法院应予依法受理。本案中,涉案雇主责任保险的被保险人即为雇主好顺公司,其从社会保险行政部门获得工伤赔偿金的事实可视为其从第三者处取得了部分赔偿。好顺公司仅就取得该部分赔偿后的不足部分拥有诉权,也就是说,好顺公司仅有权主张涉案雇主责任保险赔付范畴中扣除其已经获得的工伤赔偿金之后的剩余损失部分。这一规定与损失填补原则的精神相一致。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第一条规定,财产保险中,不同投保人就同一保险标的分别投保,保险事故发生后,被保险人在其保险利益范围内依据保险合同主张保险赔偿的,人民法院应予支持。本案中,是同一投保人就同一保险标的分别投保,上述条文虽与本案案情并不一致,但可以参见其精神。即被保险人只有在其保险利益范围内才能依据保险合同主张赔偿。根据《保险法》第十二条项下的几款规定中下的定义,保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。通俗地说,是指被保险人在依法有权获得的利益。而从常理上说,被保险人对超出其实际损失的部分理应不具有法定获得的权利。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(四)》第十九条第二款规定,被保险人与第三者就被保险人的赔偿责任达成和解协议,未经保险人认可,保险人主张对保险责任范围以及赔偿数额重新予以核定的,人民法院应予支持。本案中,好顺公司在阳光保险公司未参与前提下与张马标达成了赔偿协议,该赔偿协议事后亦未经阳光保险公司认可,故在案件中,阳光保险公司有权对该赔偿协议所涉的赔偿金额进行重新核定。二审中,阳光保险公司着重提出了好顺公司有权主张的赔偿金额范围应在扣减其已实际获得的工伤赔偿金的主张,这一主张属于本案焦点问题。

(二)适用损失填补原则符合雇主责任保险的险种设立目的

雇主责任保险属于责任保险范畴。根据《保险法》第六十五条第四款规定,责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。雇主责任保险设立的初衷是避免因雇主缺乏偿付能力而造成劳动者权益无法得到保障。这一目的包含几个方面的内容,一是减少雇主的实际损失。投保了雇主责任保险的雇主,在因雇员利益受损需要进行赔付时,可以从保险公司获得赔偿以抵偿其因赔付行为产生的损失。减少雇主的实际损失,从微观上讲,有利于维持企业经营与发展,从宏观上看,有利于解决就业,维持社会稳定与发展。然而,如果雇主因投保了雇主责任保险而获益(即采用兼得模式),则畸化了雇主责任保险设立的初衷,更可能使得各方在利益的驱动下产生争夺保险收益、恶意串通骗保等负面行为。二是维护劳动者的利益。很多兼得原则的支持者认为,无论是兼得原则还是损失填补原则在正常情况下均不会影响到劳动者的利益,相反,如果适用兼得原则,雇主知晓自己不仅不会产生损失,还会因雇员受损而获益,可能会使得雇主在对雇员进行赔付时更为慷慨。这一论理表面上似乎颇有道理,实则大缪。对于雇主而言,在损失填补原则指导之下,其损失可能因投保雇主责任保险得到一定程度的补偿,在产生重要事故时,可能还需要另行承受一定程度的损失,但无论如何不会因此获益。在此前提下,雇主会加强企业的安全保障措施,尽可能地避免造成雇员的人身、财产损失。一旦投保雇主责任保险使雇主得以获益,雇主极有可能不再在能够尽量避免雇员受损害的领域投入更多财力和精力,从长远角度来看,既阻碍了企业的良性发展,更影响到了雇员的切身利益。而对保险人而言,适用兼得原则使得因雇主责任保险而可能承担的赔付金额显著增加,保险公司作为理性的经济人必然采取一定的方式方法减少这一保险类目下的成本。比如,提升保险费、限制保险范围、增加免责事由等,有一些保险公司可能因此不再提供雇主责任保险这一险种。无论保险公司采取哪一种措施,在增加雇主投保成本的同时,也最终必然影响劳动者权益。因此,适用损失填补原则符合雇主责任保险的险种设立目的。

(三)本案中适用损失填补原则符合保险人、被保险人的真实意思表示

一方面,完全不予赔付不合理。本案中,阳光保险公司进一步主张,本案既不应适用兼得原则,也不应适用损失填补原则。因好顺公司已经实际获得社会保险行政部门交付的工伤保险赔偿金,且涉案情形属于好顺公司、阳光保险公司签订的保险合同中的免责情况,故阳光保险公司可据此拒绝赔付雇主责任保险项下赔偿金。但好顺公司以张马标为受益人向阳光保险公司投保雇主责任保险时,双方并未约定阳光保险公司有权以好顺公司已参加工伤保险为由拒绝向好顺公司承担保险赔付责任。且阳光保险公司系使用格式合同与好顺公司签订涉案合同,格式条款与合同签订页面并未妥善装订在一起,阳光保险公司没有尽到免责事由的提示说明义务,故好顺公司仍有权要求阳光保险公司承担雇主保险责任。另一方面,对好顺公司进行全额赔付不妥。好顺公司要求阳光保险公司适用兼得原则进行全额赔付,但从常理来说,虽然好顺公司与阳光保险公司签订涉案雇主责任保险合同时,阳光保险公司未将免责事项明确告知好顺公司属实。但任何保险公司在承保雇主责任保险时必然存在一些免责情形,好顺公司作为长期为其雇员投保雇主责任保险的企业,在其投保时的真实意思表示应当是愿意接受一定的免责条件的。故从当事人真实意思角度来说,在扣减好顺公司已经获得的工伤赔偿金猴,其他可赔偿数额适用损失填补原则更为得当。

综上,雇主在实际获得社会保险行政部门赔付的工伤赔偿金前提下,根据损失填补原则向保险公司主张雇主责任保险项下扣除上述工伤赔偿金金额后的损失不违反法律、行政法规强制性规定,应当予以肯定。适用损失填补原则对类似涉案情形进行裁判符合法律效果与社会效果相统一的要求。既与现行法律规定相符,也符合保险人与被保险人,雇主与雇员各方利益诉求。更妥善平衡商业保险与社会保险在特定情况下产生的利益交叉问题。

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